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Sanciones legales por mal manejo del historial clínico


HISTORIAL CLÍNICO

El historial clínico es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención y errores en su diligenciamiento pueden acarrear sanciones.


Sanciones legales por mal manejo del expediente clínico


La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 así lo establece y tiene como objetivo establecer los criterios, objetivos y obligaciones para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado en México, incluidos los consultorios.


Su incumplimiento puede generar sanciones importantes y el incurrir en faltas en materia de Responsabilidad Civil, Administrativa y hasta penal con consecuencias muy desagradables para el profesional de la salud.


La integración del expediente en consulta externa incluye, el historial clínico, notas de evolución de los pacientes, apuntes de interconsultas y datos de referencia o traslado.

Pero no es suficiente con realizar los expedientes clínicos de los pacientes, sino que además se debe tener cuidado en el correcto llenado.

La NOM-004 consiste en al rededor de 21 páginas, pero estos son algunos de los puntos más importantes que deberías de conocer:

Puntos claves de la NOM-004

  • Guardar por 5 años la historia clínica del paciente.

  • Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. Deben contener: nombre completo del paciente, edad, sexo, fecha y hora y, en su caso, número de cama o expediente. así como la firma de quien la elabora. Esto es algo que se puede hacer en papel, aunque implica un esfuerzo extra, lo que se puede evitar teniendo un Expediente Clínico Electrónico.

  • Información que dé debe de documentar en la Historia Clínica: Interrogatorio, Exploración física, Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, Diagnósticos o problemas clínicos, Pronóstico, Indicación terapéutica, Nota de evolución, Evolución y actualización del cuadro clínico, Signos vitales.

La NOM-024 tiene por objeto regular los Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud para todos los establecimientos que presten servicios de atención médica que formen parte del Sistema Nacional de Salud.

Básicamente, la NOM-024 aplica para consultorios o policonsultorios, clínicas y hospitales que trabajan en el sector público.

Puntos claves de la NOM-024

  • El sistema debe utilizar la clasificación CIE-10, para el uso de diagnósticos. El CIE 10 es un complemento de la NOM Expedientes Clínicos.

  • Debe permitir a un usuario crear reportes estandarizados y personalizados para el proceso de toma de decisiones clínicas, administrativas y/o financieras.

  • Debe autenticar a los usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos antes de permitir el acceso a la información. Es importante que puedas tener un software seguro y confiable para la seguridad de la información.

  • Debe comunicar y transmitir datos de manera cifrada.

El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes; se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.


Sanciones monetarias por mal manejo del expediente clínico


Según un artículo publicado en Saludario; en caso de no cumplir con los datos especificados; la NOM establece una multa que puede ascender hasta 16 mil veces el salario mínimo. Esto significa un monto de alrededor de Un Millón, 642 Mil, 880 pesos. La mayoría de los casos ocurren por desconocer la dicha norma.

Si bien, es claro que un médico jamás va a violar la ley intencionalmente, la mayoría de los casos ocurren por no revisar la norma.

El ser médico implica diversas responsabilidades. No resulta gratuito que sea una de las profesiones que requiere más años de estudio. La parte formativa es indispensable para poder incorporarse al campo laboral con éxito.


Conoce más: Beneficios de contratar un servicio de responsabilidad profesional

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