Historial Clínico ¿Qué es y cómo se realiza de forma correcta?

El historial clínico es un documento médico en el que constan los datos de salud de un paciente. Esta información surge de las relaciones entre el médico y el paciente y se adquieren en la primera consulta, enfermedad o atención médica que se ha proporcionado al paciente.

Todas las clínicas de salud, sea cual sea su especialidad, deben elaborar estos documentos para sus pacientes, que además están sujetos a confidencialidad y pueden contener datos del historial médico del paciente que proceda de otros centros de salud.

Cómo hacer un Historial Clínico

Los datos de un historial clínico deben expresarse de manera clara y concisa. En él se recogen todos los registros informáticos relacionados con ese paciente en cada uno de sus procesos asistenciales.

La historia clínica de un paciente contiene su estado de salud actual, su evolución, sus antecedentes médicos o la atención recibida. Si hay información de enfermedades previas, alergias o reacciones negativas a medicamentos que se hayan notificado, estos aparecerán en el historial médico.

Todos los datos que se han incluido en el historial médico han sido firmados y constatados por un profesional médico. Además, contienen la fecha en la que se ha producido cualquier evento.

Debe tenerse en cuenta que este documento médico legal puede hacerse en diferentes tipos de soporte. Puede ser un documento papel (la forma tradicional) o en soporte electrónico, que es la forma más cómoda, rápida y eficaz de hacerlo actualmente.

Características del Historial Clínico

El historial de un paciente puede incluir toda una serie de datos esenciales que permiten al profesional médico conocer el estado de salud de un paciente a lo largo de su vida. Lo habitual es gestionar los historiales clínicos con un programa de gestión clínica.

Dependiendo de la especialidad médica, puede contener diferente información. Por ejemplo, un historial médico odontológico incluirá sólo los datos relacionados con la salud bucodental del paciente, y otros relacionados con salud general pueden incluir más detalles e información sobre el estado de salud del paciente.

Estos son algunos de elementos que suelen aparecer en un historial médico:

Datos de identificación del paciente
Autorización del ingreso
Informe de urgencia
Anamnesis (interrogatorio del médico) y exploración física
Hojas de interconsulta, donde el paciente es remitido a un especialista por el profesional de atención primaria
Antecedentes personales y familiares
Informe de enfermedades y alergias
Evolución del paciente
Informes de exploraciones complementarias
Consentimiento informado
Informe de anestesia o quirófano (si es necesario)
Informes de anatomía del paciente
Cuidados de enfermería
Informe de alta médica